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何が彼にミスをさせたのか04/3/5海保 「何が彼にミスをさせたのか」
１部 自己管理不全とヒューマンエラー
○第１回 心の管理不全とヒューマンエラーと事故防止 我々は自分で自分の頭の働きを知るメタ認知機能を持っている。そのおかげで、自分で自分の頭の働きをコントロールできる。ただし、いつもそれが完璧に機能するわけではない。その隙をつくかのようにして、心の管理不全によるエラー、事故が起こる。心の管理をメタ認知機能との関係で考えてみる。
○第２回 知覚管理不全とヒューマンエラーと事故防止 物を見たり聞いたりといった知覚機能はほとんど自動的に働いている。それだけに意識的に自己管理するのは難しい。しかし、見誤り、聞き違いといった知覚機能に由来する事故は少なくない。ここでは、人の知覚特性に配慮した環境設計が重要となる。
○第３回 記憶管理不全とヒューマンエラーと事故防止 人は膨大な知識を記憶している。その知識の取り込み、貯蔵、運用の不全がエラー、事故につながることがある。頭の中の知識の適切な自己管理も大事であるが、外にある知識の管理も忘れてはならない。頭の内外で知識が適切に管理されていないと、エラー、事故が発生する。知識管理の適切さが問われる。
○第４回 思考管理不全とヒューマンエラーと事故防止 人の最も高次の知的活動である思考には、コンピュータのような厳格で信頼性の高い側面もある一方では、独断、偏見、思い込みなどなど「高次」とはほど遠い側面もある。後者はとりわけ、エラー、事故に深く関係している。高次であるだけに、意識的な管理が可能な領域である。それだけに、管理の方策についての知識の有無が問われることになる。
○第５回 注意管理不全とヒューマンエラーと事故防止 注意不足とエラー、事故との関係はよく知られている。しかし、単なる注意の不足だけで事を済ましてしまっては事の本質を見逃すことになる。注意の特性を踏まえた注意管理の方策を考える必要がある。
○第６回 感情管理不全とヒューマンエラーと事故防止 感情の管理は個人のプライバシーに踏み込むようなところがあるためか、タブー視されてきた。しかし、感情の不安定は、知的活動に微妙な影響を及ぼし、ひいてはエラー、事故にもつながる。扱いにくい領域ではあるが、エラー、事故防止のためなら、自己管理の方策を知識として提供することは多いにあってよい。
○第７回 コミュニケーション管理不全とヒューマンエラーと事故防止 一人で仕事をしているようであっても、実は、組織やチームが陰に陽に支援していることが多い。そこでは、コミュニケーションが大事な役割を担っている。そのことの認識不足が、コミュニケーション管理をおろそかにさせ、エラー、事故を引き起こすことがある。
２部 ミスをしない自己管理術
３部 ミスをさせないための環境設計 章 表示とヒューマンエラー 章 マニュアルとヒューマンエラー 章 インタフェースとヒューマンエラー 章 道具とヒューマンエラー 章 コミュニケーションとヒューマンエラー
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